La respuesta corta
Los planes de la Parte D usan dos herramientas comunes para controlar los costos de medicamentos que pueden retrasar su medicamento: autorización previa (el plan debe aprobar el medicamento antes de cubrirlo) y terapia escalonada (debe probar un medicamento de menor costo primero antes de que el plan cubra uno más caro). Estos no son callejones sin salida; hay un proceso definido para superarlos cuando el medicamento es correcto para usted.
La clave es saber que el proceso existe y actuar a través de él en lugar de simplemente pagar en efectivo o quedarse sin él.
Cómo superarlos
Para la autorización previa, su médico presenta documentación mostrando que el medicamento es médicamente necesario para usted, y el plan lo revisa. Para la terapia escalonada, si el medicamento más económico requerido no funcionará para usted —lo ha probado, o hay una razón médica por la que es inapropiado— su médico puede solicitar una excepción. Ambos pasan por una solicitud de determinación de cobertura que el plan debe responder dentro de plazos establecidos, con una vía más rápida para necesidades urgentes.
La participación de su médico es esencial, ya que la justificación viene de él. Nuestra guía sobre formularios y niveles de medicamentos de la Parte D explica las reglas de cobertura que estas herramientas aplican.
Si la solicitud es rechazada
Si el plan rechaza su determinación de cobertura, tiene derecho a apelar, y las apelaciones de rechazos de medicamentos a menudo tienen éxito con buena documentación. Pida una decisión acelerada si esperar podría dañar su salud. No asuma que el primer no es definitivo.
Todo el punto es que la autorización previa y la terapia escalonada son obstáculos, no muros. Nuestra herramienta de cobertura de médico y medicamentos le ayuda a ver cuáles de sus medicamentos llevan estas restricciones antes de elegir un plan.
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la autorización previa para un medicamento de la Parte D?
Significa que su plan debe aprobar el medicamento antes de cubrirlo. Su médico presenta documentación de necesidad médica, y el plan lo revisa dentro de plazos establecidos.
¿Qué es la terapia escalonada?
Una regla que requiere que pruebe un medicamento de menor costo primero antes de que el plan cubra uno más caro. Si el medicamento más económico no funcionará para usted, su médico puede solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento es rechazado?
Puede apelar, y las apelaciones de rechazo de medicamentos a menudo tienen éxito con buena documentación de su médico. Solicite una decisión acelerada si esperar podría dañar su salud.
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